In unserer Einrichtung haben wir das Thema Fehlerarten im Qualitätsmanagement sehr strukturiert angegangen. Zunächst war es uns wichtig zu verstehen, welche Formen von Fehlern überhaupt auftreten können. Durch die Einteilung in aktive, latente, dokumentationsbezogene und kommunikative Fehler, wie auf https://vismed.de/fehlerarten-qualitatsmanagement/ beschrieben, konnten wir besser differenzieren, wo unsere Schwachstellen liegen. Besonders hilfreich war die Anwendung der FMEA-Methode, bei der wir jedem Fehler eine Risikoprioritätszahl (RPZ) zuweisen.
Dadurch priorisieren wir nicht nur nach Schwere, sondern auch nach Entdeckungswahrscheinlichkeit und Auftretenshäufigkeit. Parallel haben wir interne Audits und Feedback-Runden etabliert, um potenzielle Fehlerquellen frühzeitig aufzudecken. Unser Fehlermeldesystem ist anonym gestaltet, damit Mitarbeitende ohne Angst auf Missstände hinweisen können. Diese offene Fehlerkultur ist ein zentraler Baustein unseres QM-Konzepts.
Zur Ursachenanalyse nutzen wir regelmäßig die 5-Why-Methode sowie das Ishikawa-Diagramm. Damit erkennen wir nicht nur offensichtliche, sondern auch tieferliegende Probleme in Prozessen oder Strukturen. Besonders bei systematischen Fehlern, die sich wiederholen, hilft das enorm weiter. Ein gutes Beispiel war bei uns ein Kommunikationsfehler bei der Schichtübergabe, der mehrfach zu doppelter Medikation geführt hat.
Durch eine verbesserte SOP und eine standardisierte Übergabedokumentation konnten wir das Risiko drastisch senken. Auch Checklisten haben sich bewährt – vor allem bei der Patientenaufnahme und -identifikation. Zusätzlich führen wir monatliche Mitarbeiterschulungen zu QM-Themen durch, was das Bewusstsein für Qualitätsanforderungen stärkt.
Technisch setzen wir verstärkt auf digitale Unterstützung, z. B. elektronische Patientenakten mit integrierter Prüflogik. Wir überprüfen unsere Maßnahmen regelmäßig und integrieren neue Erkenntnisse aus Fachliteratur oder Benchmarks mit anderen Einrichtungen. In unseren Qualitätszirkeln besprechen interdisziplinäre Teams aktuelle Fehlerfälle und entwickeln gemeinsam präventive Maßnahmen.
Auch Best-Practice-Sharing ist ein fester Bestandteil: Lösungen, die in einer Abteilung funktionieren, werden auf andere übertragen. So lernen wir voneinander und vermeiden Dopplungen im Fehlermanagement. Wir sehen Fehler nicht als Versagen, sondern als Chance zur Optimierung. Letztlich hat uns diese Haltung geholfen, unsere Prozesse deutlich effizienter und sicherer zu gestalten – für unsere Mitarbeitenden genauso wie für unsere Patienten.
.
